La sanità per tutti non regge più. Ora ticket, fondi integrativi e assicurazioni

Fonte: Medicina Democratica

"La sanità è troppo costosa per essere sostenuta dalle sole casse dello Stato. Ed ora la crisi impone di guardare alla realtà". Non usa scorciatoie Federico Spandonaro, coordinatore del Ceis Sanità di Tor Vergata ed uno dei massimi esperti del nostro sistema sanitario, che specifica: “Se i cittadini vogliono la sanità che avevano prima, dovranno compartecipare alle spese”. Attraverso ticket più significativi, fondi integrativi e anche assicurazioni private.

Professor Spandonaro, una manovra a luglio, una ad agosto ma la sensazione è che non saranno sufficienti a superare la crisi. Cosa sta succedendo in Italia?
La situazione dell'Italia è molto critica perché questo Paese non cresce in modo significativo da tantissimi anni. La non crescita e la non riduzione del debito pubblico (questioni peraltro legate fra loro) hanno reso ormai insostenibile la situazione finanziaria. La conseguenza è che oggi non esiste più alcun settore, tanto meno la sanità, che possa pensare di restare fuori dalle problematiche generali di tenuta del Paese e quindi da tagli e manovre.

Tagliando anche i servizi?
Penso piuttosto a una modalità di “accesso” diverso. Per molto tempo ci siamo illusi che la sanità, essendo un bene primario, potesse restare sia universale che gratuita, al riparo da ogni provvedimento strutturale. Ora siamo arrivati al momento della verità: la sanità pubblica, così come è oggi, rischia di non essere più sostenibile. Questo forse era vero anche prima, ma oggi stiamo scoprendo che siamo in prospettiva più “poveri” di quanto immaginavamo.

Ciò significa che bisognerà dire addio al Ssn così come istituito dalla legge 833/1978?
Di quella legge, in realtà, sono rimasti solo i principi. Le norme di dettaglio sono state infatti profondamente riviste dalle riforme degli anni '90 (il 502 del '92 e il 229 del '99). Credo tuttavia che quei principi siano ancora validi. L'universalità è parte del DNA del Paese. Però non ci si può continuare a illudere che possa essere un'universalità assoluta e non selettiva, che tutto sia gratuito e ricompreso nei Lea.

Quindi pensare a un modello come quello descritto nel libro Bianco di Sacconi che citava, appunto, un universalismo selettivo?
Parole tuttavia rimaste scritte nel Libro Bianco perché nessun Governo, compreso quello del ministro Sacconi, hanno mai provato a chiarire “quale selezione” si voleva/poteva fare.

Sarebbe comunque quello il modello migliore? O è forse l'unico modello possibile allo stato attuale?
Questo è molto difficile da stabilire, perché oggi ci troviamo di fronte all'emergenza. Occorre però tenere conto che quasi tutta l’Europa ha una sanità su più pilastri. E che l'idea di avere più pilastri ha molto a che fare con il principio di sussidarietà, di cui peraltro negli ultimi anni si parla con fervore. Del resto un unico pilastro, cioè servizi uguali per tutti, per quanto appealing sul piano della equità, può anche rivelarsi il sistema che meno soddisfa i bisogni della popolazione. L'idea di avere più pilastri è che ce ne sia un primo, pubblico, che garantisce i bisogni di base per i quali si ritiene debba prevalere l’equità orizzontale (il termine essenziale non mi è mai piaciuto); un secondo, integrativo, che contiene degli elementi di personalizzazione (e quindi privilegia l’equità verticale) e un terzo, individuale, dove ciascuno, se vuole, completa la propria assistenza secondo le proprie specificità demografiche, economiche e così via. Mi rendo conto che in sanità è difficile realizzare (per esempio molto più che per la previdenza dove è già stato fatto) un sistema del genere, perché significa sezionare i bisogni di salute. Però credo che si dovrà fare.

E riformare il sistema di finanziamento della sanità attraverso una tassa dedicata che tutti i cittadini devono versare? Chiaramente in base al reddito come ha auspicato in un recente editoriale il Corriere della Sera.
Oggi la sanità è in buona parte legata alla fiscalità e di conseguenza al reddito. La ragione per non legare il finanziamento della sanità all'Irpef è contigua all'annoso problema dell'evasione. Se si dovesse finanziare la sanità con l'Irpef, pagherebbero alla fine sempre i soliti noti. Anche perché non credo che l'evasione si sconfiggerà in breve tempo e dunque che possa essere questa la soluzione. Ritengo, piuttosto, che dovremo arrenderci al fatto che non tutto potrà essere gratuito e dovranno essere introdotti ticket più significativi, per i quali diventano però fondamentali le modalità di applicazione. Scegliere una via o l’altra farà la differenza tra equità e iniquità della compartecipazione. Non si può neppure escludere, inoltre, che possa diventare necessario ridurre l’offerta di prestazioni contenute nei Lea. L’equilibrio dei conti va raggiunto, in ogni modo. Se il Pil crescerà, questo sarà un anno di sofferenza, ma le cose si risolveranno. Ma se il Pil continuerà a non crescere, nel giro di pochi anni non sarà più facile coprire la spesa pubblica con i ticket … sarà necessario ridefinire tutto l’assetto.

Le compartecipazioni dovrebbero essere modulate per fasce di reddito?
Assolutamente sì. Non si può pagare il ticket in base al consumo, perché si colpirebbero paradossalmente i cittadini che hanno più bisogno.

Crede che i cittadini accetteranno l’idea di doversi pagare la sanità?
I cittadini già oggi se la pagano fra tasse e spesa out of pocket. Dovranno solo rendersi conto che se questo Paese non cresce o si aumentano (ancora) le tasse o è difficile avere prestazioni pubbliche gratuite. E non è più un problema di sprechi e di efficienza. L'idea dell'efficienza è servita solo a illuderci che si potevano risparmiare tanti soldi avendo le stesse prestazioni allo stesso costo. Ritengo che non sia più così: sicuramente la gestione della sanità annovera ancora aree di inefficienza, ma sostanzialmente allocativa (risorse messe in attività non prioritarie o di scarsa qualità). Il recupero di efficienza tecnica sostanziale ormai c’è stato e sprechi che liberino risorse non già “prenotate” da carenze di erogazione dei Lea ce ne sono sempre meno. Il vero problema è che se il Pil non cresce, la sanità (e in particolare l’innovazione) è sempre più difficile pagarsela. I cittadini dovranno capirlo. Del resto, forse, la verità è che nessuno ha mai sentito il “dovere” di spiegarglielo.

E allora proviamo a spiegarlo.
Se il Paese andasse in default, non esisterebbe più un problema di efficienza o di equità, a quel punto non ci sarà più alcuna assistenza per nessuno. Se è vero, come è vero, che l'Italia ha tanto debito pubblico ma anche tanta ricchezza accumulata dalle famiglie, è necessario che questa ricchezza entri in gioco: o ci ricompriamo il nostro debito, o investiamo la ricchezza per produrre crescita o … paghiamo più tasse e riduciamo il debito (elenco un po’ semplicistico ma in sostanza non vedo altre strade logiche). I cittadini, in base alle loro capacità, dovranno per forza fare la loro parte. Il problema oggi è l’equità delle scelte che si faranno: le tasse, ad esempio, con l'evasione che si registra in Italia, mi sembrerebbero una scelta piuttosto iniqua a meno di percorrere strade nuove (e personalmente non mi scandalizzo all’idea della patrimoniale); pure i ticket soffrono di analogo problema (l’evasione crea esenti impropri), e oltre tutto, sebbene personalmente li ho sempre propugnati come strumento di contenimento dell’inappropriatezza, mi rendo conto che sono ormai diventati una vera e propria forma di finanziamento della sanità.

E se invece si optasse per una vera dismissione della funzione sanitaria da parte dello Stato dando tutto ai privati?
Non penso sia questa la prospettiva. Non credo che a breve crescerà la “produzione” privata, piuttosto la quota di spesa privata, perché sicuramente ci sarà un aumento di spesa out of pocket. Ciò giustificherebbe un maggiore ricorso al privato attraverso l'assistenza integrativa, ma questo può avvenire con logiche mutualistiche, non necessariamente con polizze individuali. Ed è molto diverso.

Compartecipazione alla spesa. E' quindi questa la ricetta.
A breve mi sembra sia un dato di fatto. Sono sempre stato convinto che un sistema sanitario senza ticket, che cioè non rende visibile ai cittadini il valore delle prestazioni che riceve, sia un sistema sbagliato. E ne ho sempre fatto una questione di efficienza da una parte e di responsabilità dei cittadini dall'altra. Oggi, al di là di qualsiasi riflessione, si deve inserire la compartecipazione perché c'è la crisi, perché siamo di fronte a un evidente problema di sostenibilità. Il punto è, come ho già detto, che occorrerà modellare i nuovi ticket con equità e attenzione ai veri disagi sociali e sanitari. Altrimenti il rischio è che le fasce deboli della popolazione ne saranno fortemente danneggiate. La vera prova delle prossime manovre sarà sull'equità che saranno in grado di garantire.

I ticket potranno portare anche dei risparmi indotti dalla loro funzione di calmiere della domanda?
Un certo risparmio ci potrebbe essere, perché c’è sicuramente qualcuno che si serve più del necessario del Ssn approfittando della gratuità. Ma stiamo parlando di numeri minimi, perché chi ricorre alla sanità lo fa perché sta male. Oggi la compartecipazione serve a cofinanziare il sistema, non a comprimere la domanda. E poi, basta con questa leggenda degli sprechi quale male assoluto della nostra sanità. Leggenda alla quale si lega un altro mito, quello dell’efficienza quale cura di ogni male. Come ho detto sprechi e inefficienze esistono. Ma già oggi in sanità spendiamo meno che nei Paesi a noi confrontabili e quindi anche se eliminassimo del tutto sprechi e inefficienze non avremmo risolto il problema reale del sistema sanitario, che oggi è lo stesso del Paese nel suo complesso: quello di crescere sistematicamente meno rispetto al resto di Europa e del mondo.

La manovra di luglio prevede l’introduzione di nuovi ticket. Crede che saranno sufficienti o ne serviranno altri. E sarà possibile coprire la differenza tra spesa e finanziamento?
È difficile da prevedere. D’altra parte, se fossero sufficienti, le Regioni non si sarebbero opposte così duramente…

Lucia Conti